« La crise sanitaire est une occasion de réfléchir à l’organisation de notre système de soin, et à repenser la question de son financement, son administration, des métiers de la santé, sa déclinaison territoriale. Quelles orientations pour ce service public universel ? Quelle place pour la démocratie sanitaire ? Comment revaloriser les métiers de la santé ? Telles sont les interrogations du Ségur de la santé. Je vais essayer de contribuer avec un double regard, celui d’une parlementaire, mais aussi celui d’un médecin de campagne. » explique en introduction Delphine Bagarry.
Les conclusions de cette concertation départementale ont été adressées au ministre des Solidarités et de la Santé.
CADRE GENERAL DE FINANCEMENT ET PILOTAGE
• Sanctuarisation, par la loi organique, du principe de compensation intégrale des exonérations de cotisation sociale : cela consoliderait les financements de la sécurité sociale et donc de l’Assurance maladie en ne faisant pas porter sur elle les mesures d’exonération de cotisations, cela renforcerait aussi la gestion paritaire et la démocratie sociale. Trop souvent on a dérogé à cette règle (cf. en LFSS 2020).
• Démocratiser les examens des LFSS : Les organismes gestionnaires ne reçoivent les PLFSS que quelques jours avant leur transmission au Parlement. Le Parlement le reçoit que quelques jours (parfois quelques heures) avant les délais de dépôt : ça porte à conséquence sur la qualité d’information du Parlement et des débats. Les avis des organismes gestionnaires ne sont pas connus, jamais publiés. Le Parlement doit travailler dans des délais contraints, souvent dans l’urgence. La totalité des annexes sont souvent transmises après l’examen en commission. Ceci ne laisse pas le temps de la réflexion et de la concertation, de la co construction. Cela nuit aux relations entre l’État et les partenaires sociaux. Cela nuit à la séparation des pouvoirs (prédominance de l’exécutif sur le législatif), aux pouvoirs d’agir et de contrôle des parlementaires. Ces délais nuisent donc aussi bien à la démocratie sociale qu’à la démocratie représentative. Il faut arriver, à court terme, à disposer de conditions suffisamment sereines pour pouvoir examiner consciencieusement un budget de la sécurité sociale.
• Redéfinir le rôle des ARS : Victimes collatérale de la crise sanitaire, les ARS ne répondent pas aux attentes placées en elles par les soignants et les élus. Alors que leur rôle est de mettre en oeuvre un pilotage territorial des soins, elles apparaissent comme de super-administrations déconcentrées. Il faut les territorialiser, simplifier un certain nombre de processus administratifs pour permettre à notre système de soin une plus grande adaptabilité aux territoires Ce qui est applicable en ville, ne l’est pas forcément en campagne (densité de population, particularités géographiques). Il faut donc pouvoir être agile et rendre applicables localement des politiques publiques nationales. Par ailleurs, la crise du Covid-19 a montré toute la pertinence des politiques publiques décentralisées, à l’opposé de celles qui sont déconcentrées.
• Repenser la bureaucratie propre au système de santé : en lien avec le précédent point. La bureaucratie a un certain nombre d’avantages : procédures standardisées qui apportent sécurité juridique au soignant et égalité de traitement au patient. Toutefois, celle-ci est parfois trop lourde, inadaptée voire inutile. Là aussi il faut pouvoir avoir de l’agilité, pouvoir avoir une capacité à répondre à des besoins spécifiques, avoir des marges de manœuvres pour « déroger ».
• Mieux lier les questions de santé, d’environnement et de prévention.
• une seule caisse de sécu pour tous, le même interlocuteur pour tous. Faire de la caisse d’assurance maladie le guichet unique de toutes les prestations.
• Réfléchir sérieusement à un pack « 100 % santé » pour tous : économie sur les frais de gestion des assurances et mutuelles et système vraiment universel et égalitaire.
L’HOPITAL
• Repenser une Gouvernance qui soit plus équilibrée entre impératif de bonne gestion, qualité des soins et besoin des patients. Cela nécessite probablement un rééquilibrage des relations entre administration et professionnels du soin. Faire vraiment le juste soin au moindre coût pour la collectivité : cela conduit certainement à repenser les indicateurs de performance (lesquels conserver ?) et à en introduire de nouveau (bien-être au travail).
• En lien avec ce qui précède : lutte contre le gaspillage et la redondance des soins et des examens. Il faut pour cela passer par un investissement massif dans le numérique qui permet d’être plus performant sur ce point (investissement lourd vraisemblablement rapidement amorti). C’est une condition importante pour faire entrer la santé dans une politique de développement durable et de transition écologique comme économique.
• Augmentation du salaire des professionnels de santé sur la base de la gestion paritaire. La rémunération des infirmièr.e.s est, en France, inférieure au salaire médian, on est 28° sur les 31 pays de l’OCDE. Le salaire des aides-soignant.e.s est encore plus bas, au SMIC. Le président de la République a pris un engagement de revalorisation des carrières. La conjoncture est favorable pour que les français, et notamment les plus aisés puissent contribuer à cette revalorisation, pour des métiers qui assurent un service universel et un accueil inconditionnel pour tous.
• Renforcement des moyens humains soignants : les hôpitaux fonctionnent en flux tendus. En conséquence, la qualité de travail est très dégradée, les temps de repos ne sont pas respectés et l’absentéisme est très développé. Le plan massif pour l’hôpital ne doit pas être uniquement orienté sur la revalorisation des salaires. Le taux de personnels gestionnaires et administratifs dans la fonction publique hospitalière est très élevé, par rapport à nos voisins européens, notamment les allemands, on pourrait redéployer du personnel administratif vers les soignants. Les soignants, considérés de plus en plus comme des « agents » souffrent d’être déplacés de service en service, au gré des besoins, sans souvent être concertés. Si la coopération entre services (et même entre hôpitaux) me semble une bonne chose, il ne faut pas qu’elle devienne une règle. Pour cela c’est le ratio soignant/ malade qu’il faut augmenter, avoir toujours une marge pour pallier les aléas. Si la qualité de vie au travail est améliorée, il y aura moins d’absentéisme, et donc un travail rendu pour de meilleurs soins et des économies.
• Investissements dans les hôpitaux : les investissements doivent se faire à plusieurs niveaux : moyens humains, matériels mais également locaux. C’est une condition nécessaire à la qualité des soins, corrélés à l’environnement dans lequel ils sont donnés.
• Rupture avec le programme PHARE de la DGOS : la politique d’achat est inadaptée et inopérante, ce programme est dangereux à moyen terme : il pèse lourd sur la pertinence de la politique d’achat des hôpitaux, notamment à cause d’indicateurs de performance faussés, il favorise la création de groupes monopolistiques et donc, la hausse des prix des médicaments. (cf. rapport de la MECSS, outil de gestion inopérant à supprimer)
• Défendre le statut des PADHUE (Praticiens à diplôme hors union européenne) : leur permettre une plus grande sécurité dans leur exercice : il faut leur faciliter les démarches administratives. Ils ont des rémunérations d’interne et des conditions d’exercice difficiles. Ils font tourner nos hôpitaux en période de déficit en démographie médicale. Ayons une plus grande reconnaissance.
• L’attractivité de l’exercice hospitalier pour les médecins passe par une transformation de la gestion quotidienne des hôpitaux : implication des médecins dans la gouvernance, agilité de réponse pour des projets innovants, sans se heurter à des obstacles administratifs et hiérarchiques décourageants qui ralentissent leur mise en œuvre.
LES METIERS
• L’évolution des métiers et des compétences en santé : La démographie médicale va continuer de baisser ces prochaines années, il est donc indispensable de développer de faire monter en compétence certains métiers de la santé, notamment les infirmières, mais aussi les pharmaciens, les kinésithérapeutes, en développant les pratiques avancées que ce soit en ville ou à l’hôpital. Pour cela il faut sortir du corporatisme et du « médico centré » des ordres et des syndicats. Le suivi et le renouvellement d’un traitement chronique peut se faire par une IPA, les pharmacien·ne·s ou les infirmier·ère·s peuvent soigner une cystite : les récents protocole de coopération les y autorisent, mais toujours dans des cadres contraints. Il faut simplifier cela, inscrire ces compétences dans la formation de ces professionnels, développer les protocoles de coopération. Etendre la possibilité d’établir les certificats de décès aux IDE.
• Le DMP est difficile d’utilisation, il faut développer des outils numériques nationaux sécurisés et adaptés aux pratiques : la messagerie fonctionne mais est encore difficile d’accès, il n’y a pas de messagerie instantanée développée, l’interconnexion des logiciels médicaux n’est pas encore possible, cela faciliterait les relations ville/hôpital, le partage de données et éviterait encore la redondance des examens, l’errance diagnostique et certains effets iatrogènes.
• Développement des téléconsultations dans un but d’accès faciliter à certaines spécialités et pour éviter certains déplacements coûteux. Gain environnemental et économique
• A l’hôpital : construire de véritables plans de carrière hospitalière, chacun et chacune doit pouvoir évoluer, prévenir les ruptures (fin de carrière des aide-soignantes, évolution des ASH par ex). Développer la culture et les possibilités de validation des acquis.
• Créer un statut d’aide-soignante libérale : pour libérer du temps infirmier.
• développer les formations interdisciplinaires : il faut dès la formation initiale apprendre à travailler en équipe multidisciplinaire ;
• psychologues, diététicien·ne·s doivent être reconnus comme de véritables professionnels de santé : ce sont des maillons indispensables qui manquent dans notre prise en charge sanitaire.
• Aide à domicile : amélioration des conditions de travail et de rémunération, ainsi que des missions dévolues pour changer l’image de ces professions et les rendre de nouveau attractives :
◦ Revalorisation des salaires
◦ Reconnaissance des qualités et compétences des professionnels par une évolution des qualifications, revalorisation et harmonisation des diplômes
◦ Rôle d’acteur pour faire évoluer les plans d'accompagnement selon les besoins
◦ Financement des temps de coordination, d’échanges de pratiques et de débriefings
◦ Formation continue et prise en compte des évolutions des besoins : personnes plus dépendantes, pluri pathologies…
ACCES AUX SOINS ET AMENAGEMENT DU TERRITOIRE
• Les CPTS : c’est le projet qui fait le territoire, pas le contraire (on a vu dans notre département des dérives en ce sens). Les coopérations entre les acteurs ont montré leur efficacité pendant la crise : là où il y avait des coopérations, les acteurs du soin se sont organisés en ville. Ce sont de vrais lieux de démocratie sanitaire et il faut que les collectivités territoriales y participent. Lieu d’échange, de définition des besoins et échelon de réactivité pour des décisions notamment sur le plan de la prévention, de la permanence des soins, de la gestion des crises. Cependant, la mise en oeuvre est encore trop lourde, l’accompagnement institutionnel (ARS) insuffisant, et repose toujours sur quelques bonnes volontés bénévoles qui peuvent s’épuiser. Je propose en outre plutôt que d’octroyer une aide à l’accompagnement par un organisme pour faire le diagnostic du territoire et aider à l’écriture du projet de santé des CPTS, de dédier des employés au sein des ARS à cette mission (connaissance plus fine du territoire, des problématiques locales de santé).
• Adossement de maisons médicales de garde à tous les hôpitaux (idéalement au sein même des services d’urgence), quelle que soit leur taille, avec obligation à la permanence des soins par tous les médecins libéraux, en leur donnant les moyens humains d’être déchargés des charges administratives et infirmières (mise à disposition d’un secrétariat, d’ide, de matériel par les hôpitaux). Cela déchargerait les services d’urgence et laisserait le médecin de garde uniquement sur ses fonctions, en efficacité et sécurité, et cela faciliterait aussi les liens entre ville et hôpital par la connaissance des uns et des autres.
• Corollaire du précédent point : la permanence des soins en ambulatoire doit être organisée partout : il faut calibrer les territoires d’intervention pour jouer sur la fréquence des gardes, pour qu’elle soit la plus faible possible (le plus de participants possibles). Accord avec le 15 pour éventuellement acheminer les patients dans la maison médicale de garde en ambulance.
• Développement de la démocratie sanitaire dans les conseils territoriaux de santé qui réunissent l’ensemble des financeurs, offreurs de services de santé, les collectivités territoriales et les usagers. En faire un réel organe de construction de solutions adaptés à chaque territoire (chez nous l’échelon départemental paraît bien, mais peut-être pourrions nous le faire à l’échelle des intercommunalités ? En faire de véritables parlements territoriaux de santé efficients.
• Comme solution à la baisse de la démographie médicale, voire pour palier des absences ponctuelles ou durables de médecin dans certaines zones, développer des équipes mobiles en soin primaire, sous l’autorité des centres hospitaliers, par des personnels hospitaliers.
• Développer des centres de santé territoriaux, pour offrir une possibilité aux médecins traitants d’être salariés, avec des aides d’état destinées normalement à l’installation de jeunes médecins en libéral : ces aides sous-utilisées pourraient profiter aux collectivités territoriales qui embaucheraient un médecin.
LA SANTE : TOUS CONCERNÉS
La démocratie sanitaire doit s’exercer à tous les niveaux de décision. La co-construction et les synergies d’intervention doivent être la règle, que ce soit au niveau local ou national, en ambulatoire, dans les établissements de santé, autant que dans le milieu scolaire et le milieu professionnel.
• Mieux lier les questions de santé, d’environnement et de prévention : c’est un des enjeux majeurs puisque ces questions renvoient également à la précarité et aux personnes les plus exposées aux risques. Pour cela, outre un financement ad hoc, il faut une implication des collectivités territoriales dans les PTS, elles sont indispensables pour le médico-social (CD), le repérage des personnes vulnérables (CCAS), le relais d’information et ont un grand rôle à jouer dans la prévention, et la santé environnementale :
• Une annexe supplémentaire à la LFSS à ce sujet permettrait au Parlement d’être mieux informé et d’approfondir ce sujet. Obtenir un jaune parlementaire au sujet des politiques transversales de la prévention, obtenir un vote dans l’hémicycle à ce sujet.
GRAND AGE/ AUTONOMIE
• Concernant les EHPAD :
◦ augmenter le ratio des personnels par rapport aux résidents : on y rentre de plus en plus tard et qu’on y est de plus en plus dépendant, ceci n’a pas été anticipé et l’on se retrouve avec des équipes épuisées et qui n’ont pas de temps, sont en perte de sens de leur métier.
◦ ne pas avoir peur de les identifier comme des lieux d’accompagnement de fin de vie et donc d’y anticiper les prises en charge et d’inciter aux directives anticipées. Les CVS ne jouent que très peu ce rôle car souvent se cantonnent à une contribution au fonctionnement courant. Les questions éthiques devraient y être débattues (par ex le confinement a transformé ces établissements en lieu de privation de liberté, on n’a pas demandé l’avis au CVS, aux résidents eux-mêmes s’ils acceptaient de prendre un risque pour leur santé avant de les couper du monde).
◦ Ne plus exiger la nécessité d’un médecin coordonnateur (problème de recrutement et des fois de pertinence). La coordination des soins peut très bien être effectuée par un autre professionnel de santé spécialisé en gérontologie.
• A domicile
◦ Financement au forfait pour une prestation globale (ne plus cloisonner les prestations de soin de celles de l’accompagnement humain). Sortie de la tarification à l’heure. Financement et comptabilisation du temps de coordination et de concertation.
◦ SAD : détermination d’un cadre, avec un tarif national minimal. Harmonisation des tarifs nécessaire pour égalité territoriale.
◦ Revalorisation des rémunérations des auxiliaires de vie et aides-soignantes, maillon essentiel de la longévité. S’appuyer davantage sur leur expertise de la santé globale de la personne aidée dans les réunions de coordination/ de concertation pluridisciplinaire.
◦ Création d’un outil de pilotage du parcours de la personne est nécessaire pour créer des passerelles entre le domicile et les EHPAD : adossement de tous les EHPAD à un Service à domicile et un service de répit pour assurer les transitions domicile/institutions et faire connaissance avec le personnel
• Innovation et silver economy :
◦ les appels à projet du médico-social sont compliqués et non adaptés aux petites structures en particulier il faut faciliter, simplifier
◦ l’émergence d’habitat intermédiaire, de structures d’accueil avec mutualisation des moyens humains et financiers (par ex mutualisation de l’Aide personnalisée à l’autonomie) plus facilement mis en œuvre avec un soutien et une garantie des collectivités.
◦ les téléconsultations/ la télémédecine sont des outils à développer autant pour la qualité que la quantité des soins
◦ outils de coordination : il faut une e-santé pilotée par l’état. Actuellement il existe une multitude de start up, non coordonnées, avec une multitude de services : quelle appropriation et quel gain peut-on attendre s’il n’existe pas d’interconnexion avec les professions médicales, le DMP, les logiciels médicaux ?
ET DANS LES AHP ?
• Hôpitaux de proximité : s’appuyer sur le réseau de ces hôpitaux, qui certes ont des plateaux techniques réduits, mais qui assurent un maillage territorial efficace. Leur fonctionnement repose cependant sur la bonne volonté de médecins libéraux, non rémunérés à la hauteur du service qu’ils apportent. L’intégration dans chaque hôpital local d’une maison de santé pluridisciplinaire me semble intéressant, tant pour la reconnaissance de l’hôpital comme le barycentre des lieux de soins, que pour les facilités de liens entre la ville et l’hôpital, entre le secteur sanitaire et le médico-social.
• Faire émerger les CPTS selon le bassin de recrutement des hôpitaux de proximité (cohérence de projet donc de territoire)
• Formations interdisciplinaires : les AHP accueillent des internes dans les hôpitaux et chez des maîtres de stage en libéral et il existe un IFSI à Digne : le travail en interdisciplinarité pourrait s’y exercer facilement.
• Prévoir un rapprochement du centre 15 et du CODIS sur un même lieu, (et de la gendarmerie dans l’idéal) avec la poursuite de la garde ambulancière libérale : meilleure coordination, moins de perte de temps, moins de perte de chance
• remettre une permanence des soins médicale la nuit et le week-end obligatoire sur tout le territoire (résoudrait peut-être le problème de saturation des services d’urgence).
• faire un internat rural pour l’accueil des internes en médecine (financement Etat/ région/ département/ intercommunalités)
• mettre en place par le GHT d’une équipe mobile en soin primaire
• assurer la suppléance médicale au sein du GHT (par ex pour permettre de garder la maternité à Digne tant que les postes ne sont pas pourvus)
Conclusion
La crise sanitaire est l’occasion de réfléchir à l’organisation et au financement de notre système de soin, qui doit rester accessible à tous, donc universel pour cela il est nécessaire de :
1. Sanctuariser la sécurité sociale : réaffirmer le modèle français de contribution juste et équitable, de gestion paritaire. Inscrire en loi organique le principe de compensation des exonérations de cotisations sociales et permettre un examen plus anticipé des lois de sécurité sociale par tous (parlementaires et partenaires).
2. Rompre avec la sur-administration en redéfinissant le rôle des Agences régionales de santé, et notamment en leur permettant des décisions décentralisées. Elles seront plus agiles pour mieux s’adapter aux spécificités territoriales.
3. Ne plus penser le financement des hôpitaux à la productivité, mais aux besoins de la population et au regard du maillage territorial indispensable pour un égal accès aux soins des citoyens. Sortir donc du « tout » financement à l’acte et vraiment introduire des critères de qualité, dont celui de l’accès géographique, des gains environnementaux et sociétaux.
4. Pour l’hôpital sortir du fonctionnement à flux tendu des personnels soignants, en réorientant des postes administratifs, en revoyant la gouvernance (mettre ici aussi de la démocratie sanitaire avec un vrai pouvoir décisionnel). En réinvestissant dans la masse salariale, la qualité de vie au travail et l’absentéisme seraient forcément améliorés.
5. Développer la démocratie sanitaire en faisant des conseils territoriaux de santé (installés depuis la loi de 2016) de vrais organes opérationnels pour les politiques d’accès aux soins : les diagnostics y seront partagés, ainsi que les solutions à mettre en œuvre. Ils réunissent en effet autant les institutions que les acteurs du soin (professionnels de santé et du monde médico-social) hospitaliers et libéraux, les élus locaux et les usagers. Leur périmètre de réflexion doit être adaptée à la réponse opérationnelle effective que l’on attend. Ils doivent se décliner sur une zone correspondant aux besoins exprimés (départementale ou intercommunale).
6. Considérer la prévention comme un investissement sanitaire majeur.
7. Penser le soin comme une prise en charge multidisciplinaire : le parcours du patient doit se décliner au sein des communautés professionnelles territoriales de santé, véritables déclinaisons territoriales opérationnelles de la démocratie sanitaire qui mettent en place les protocoles de coopération, les délégations de compétences, les liens entre les différents établissements et professionnels libéraux ou non, les collectivités. Pour un accès aux soins simplifiés et coordonnés adaptés aux besoins d’un territoire défini.
8. Financement de l’autonomie et de la 5ème branche de la sécurité sociale à définir entre l’état, les partenaires sociaux et les collectivités autour d’une conférence de financement, pour diminuer le reste à charge des familles. Personnellement je plaide pour la création d’une nouvelle contribution sur les successions (évaluation d’un besoin de 6milliards d’euros par an à partir de 2024 et de 10 milliards à partir de 2030 par le rapport de Dominique Libault)
